أخطاء تزيد أعراض الزكام سوءا | أهم 10 أطعمة لتقوية جهاز المناعة للطفل | تسكين ألم الأسنان | التدخين السلبى يؤثر على الإناث أكثر من الذكور | التدخين يزيد احتمال الاصابة بسرطان الكولون والمستقيم | علكة لأخذ الأنسولين بدل الحقن والحبوب | نقص فيتامين "د" يؤدي لأمراض القلب والأوعية الدموية | العسل قد يكون بديلا للمواد الحافظة | الحليب يقلل ضغط الدم | الجزر يخفض الكوليسترول الضار | اخبار
  الرئيسية   كتب إلكترونية  الأعراض والتشخيص
تفحص الأعصاب القحفية بترتيبها الرقمي

تفحص الأعصاب القحفية بترتيبها الرقمي:
الزوج الأول القحفي (العصب الشمي):
تشريح:            
     هذا العصب هو عصب حسي فقط نهايته في مخاطية الأنف ومنها عبرالصفيحة الغربالية إلى جذر بصلي تتجه أليافه تحت الفص الجبهي وتنتهي في الفص الجداري المتوسط في الجهة نفسها.

فحص الأنف وحس الشم:
      ندون مظهر الأنف وإذا كانت توجد تشوهات عليه ومن ثم الفتحات الأنفية وإن كان يوجد أي أشكال غير طبيعية.
العصب الأول لا يفحص بشكل روتيني ولكن عند شكوى المريض من اضطرابات شمية يمكن أن تكون (حسب اعتقادنا ) لها علاقة بالفص الجبهي أو الصدغي عندها نقوم بفحص العصب الأول.
بوساطة روائح معروفة (قهوة- فانيليا- بهارات- فلفل) وكل فتحة على حدة. نطلب من المريض التعرف عليها على حدة.( هذا الفحص نقوم به ولكن غير موثوق تماماً).
يجب عدم استخدام الروائح اللاسعة مثل الأمونيك لأنها تنبه النهايات العصبية الحسية للعصب الخامس وتزعج المريض وهي إحساس ألم واخذ.

أسباب نقص الشم وانعدامه:
في أكثر الأحيان يكون نقص الشم على الطرفين ولكن أكثر الأسباب هي:

-الالتهابات التنفسية العلوية.
- الورم السحائي على مسار القصب الشمي في قاعدة الجمجمة.
- كسر قاعدة الجمجمة أو بعد العمليات على النخامة.
- ولادية مثل متلازمة كليمان (قصور الأفناد).
Hypogonadotrophic hypogonadism  kallmann ’s syndrom
-التدخين وتقدم العمر.
- السبب الأساسي لنقص الشم على جهة واحدة هي رضوض الرأس من دون كسور أو ورم سحائي في بدايته على العصب الشمي.

العصب البصري:

تشريحياً: هو عصب حسي نهايته في الشبكية ويخرج من الفتحة البصرية بجانب الشريان العيني ويلتقي بعدها بالعصب البصري من الجهة المقابلة في التصالب البصري (قاعدة الجمجمة) إذ أن الألياف البصرية نحافظ على توزعها الفراغي. فالألياف القادمة من الناحية السفلية على الشبكية نجدها في الجزء السفلي من التصالب البصري والعكس بالعكس أما الألياف القادمة من الناحية الأنسية (ساحة بصرية صدغية) تتقاطع في التصالب البصري, أما الألياف القادمة من الناحية الصدغية للشبكية (الساحة البصرية الأنثية) لا تتقاطع في التصالب البصري وتتابع كلاً في جهته.
الألياف المسؤولة عن منعكس الضوء من التصالب البصري تنتهي في الحدبة العلوية (Superior Coliiculus) وهنا يحدث الاتصال مع نواة العصب الثالث. الباقي من الألياف تمر عير السبيل البصري إلى الجسم الركبي الجانبي. (Lateral geniculate body).
ومن هنا تسير في التشعيع البصري الذي يمر قرب المحفظة الداخلية في الجزء الخلفي لها وينتهي في القشر البصري من الفص القفوي. في التشعيع البصري تكون الألياف التي تخدم المثلث السفلي من الساحة البصرية تمر في الفص الصدغي علوياً والعكس بالعكس. فالألياف من التشعيع البصري تنتهي في الفص القفوي بالجهة المعاكسة للعين أي أن ألياف العين اليسرى تنتهي في الجهة اليمنى في القفوي والعكس بالعكس.

يتم فحص العصب البصري بأن نفحص :
-القدرة البصرية
- الساحة البصرية
- قعر العين

القدرة البصرية:
يتم بعد أن ندرك الآفات البصرية الموجودة عند الناس بشكل طبيعي من مد وحسر النظر ويستخدمون لها نظارات ولذلك للمريض نظاراته التي اعتاد عليها وليس لها علاقة بالأمراض العصبية.
بعد ذلك نضع المريض على بعد 6 أمتار من أجل سنيلين (Snellen’s) وهي نموذج لهذا الفحص . إذا كانت الغرفة صغيرة يمكن استخدام مرآة لمضاعفة المسافة
إن فحص القدرة يتم لكل عين على حدة بإغلاق العين الأخرى باستخدام كرت ورقي نضعه أمامها. القدرة الطبيعية لكل عين هي 6/6 وعندما لا نستطيع المريض رؤية الأحرف الأكبر في هذه اللوحة من الأحرف, يجب أن نطلب من المريض أن يقوم بعد الأصابع أمام عينيه وإذا لم يستطع ذلك نحاول تحريك يدنا أمام عينيه إذا كان يحس بذلك وإذا أخفق في ذلك نحاول تحريك يدنا أمام عينيه غذا كان يحس بذلك وإذا أخفق في ذلك يمكن أن يكون الإحساس بالضوء هو الشيء الوحيد المتبقي من الرؤية.
 أي من الاضطرابات التي تصي العدسة أو القرنية أوقعرالعين أو العصب البصري ومساره يمكن أن تحدث ضعفاً في القدرة البصرية.

من أسباب انعدام الرؤية السريعة:
1- احتشاء ثنائي الجانب للفص القفوي.
2- رض ثنائي الجانب للفص القفوي.
3- إصابة العصب البصري ثنائي الجانب.
4- التسمم الكحولي والسمي.
5- الهستريا.

العمى المفاجئ لعين واحدة يكون سببه:
1- حادث وعائي على الأوردة أو الشرايين الشبكية.
2- التهاب الشريان الصدغي.
3- اعتلال العصب البصري وتارة التهاب العصب البصري أو الشقيقة.
العمى الثنائي المتطوريكون سببه:
1- الساد (Glaucoma).
2- Cataracts.
3- استحالة اللطاخة الصفراء.
4- اعتلال الشبكية السكري.
5- انضغاط العصب البصري على الجهتين أو انضغاط التصالب البصري أوتأذي العصب البصري.

انعدام الرؤية السريعة: إن من أسباب انعدام الرؤية السريعة:
الاحتشاء ثنائي الجانب للفص القفوي, الرض ثنائي الجانب على القفوي, تأذى العصب البصري الثنائي الجانب كما هو التسمم الكحولي والهستريا أو التهاب العصب البصري والشقيقة.

الساحة البصرية:
يتم فحص الساحة البصرية بوضعية الجلوس للمريض ورأسه على مستوى راس الفاحص ( المريض من دون عدساتأو نظارات) وتفحص كل عين على حدة باستخدام دبوس رأسه ابيض في يدنا, أما إذا كان المريض بآفة بصرية حيث إنه لا يستطيع رؤية الدبوس فنستخدم الإصبع عوضاً عنه. المسافة بين المريض والفاحص بطول الطرف العلوي للفاحص ممدودة إلى كتف المريض عندما نفحص العين اليمنى يجب أن ينظر المريض بشكل مستقيم إلى العين اليسرى للفاحص والعين الأخرى مغطاة. نقوم بتقريب الدبوس من الاتجاهات الأربعة إلى المركز ( العين).
      
 الرؤية الأنبوبية:(  Concentric Diminution):
تحدث عند (Glaucoma) واضطرابات الشبكية مثل التهاب الشبكية الصباغي(Retinitis Pigmentosa) التهاب  المشيمية والشبكية (Chorioretinitis) وذمة حليمة العصب البصري (Papilloedema).

ناقص الروية الحاد(Acute Ischmia):
توجد عادة منطقة قريبة من مركز الساحة البصرية تسمى المنطقة العمياء أو السوداء حيث لا توجد من خلالها الرؤية (Blind spot) هذه المنطقة هي مكان دخول العصب البصري واتصاله بالسبكية. هذه المنطقة تتوسع بحال وذمة حليمة العصب (Papilloema). هذه المنطقة ترى عادة بمنظار قعر العين.

اللطخة المركزية العمياء( Central scotomata).
هي فقرة القدرة على البصر في اللطخة الصفراء التي تقوم بوظيفة الرؤية المركزية وهذا يحدث في حالة التهاب العصب خلف المقلة بآفة مزيلة للنخاعين (التصلب اللويحي, اللطخة العاتمة تكون إما من جهة واحدة أو من جهتين وغير متناظرة ) أوالتسمم بالكحول الميتيلي (لطخة متناظرة أو أورام العصب البصري (لطخة على جهة واحدة).

العمى الكامل: يكون سببه العصب الملحق بتلك العين أو آفة في العين نفسها. العمى النصفي للساحتين البصريتين الصدغتين (Bitemporal hemianopia) وسببه الإصابة المنصفة للتصالب البصري أي أن الألياف القادمة من الناحية الأنسية للعين سوف تصاب وهي التي تعبر عن الساحة البصرية الصدغية للجهتين وهذا يكون سببه في اكثر الأحيان أورام الغدة النخامية والأورام السحائية فوق السرج التركي والورم القحفي البلعومي.

-العمى النصفي للساحتين البصريتين الأنفيتين (الأنسيتين (Binasal hemianopia) وهذا شكل نادر حيث تكون الآفة على الجهتين الوحشيتين من التصالب البصري وتصيب الألياف غير المتقاطعة وهذا يمكن أن يحدث في الأورام الدموية الواقعة على السيفون للشريان السباتي الباطن.

- العمى النصفي الأيمن أو الأيسر للساحتين البصريتين (Homonymous hemianopia) ويحدث عن إصابة السبيل البصري أو التسعيع البصري وعلى سبيل المثال إصابة الساحة البصرية الصدغية اليسرى والأنفية اليمنى.

1- الرؤية الأنبوبية.
2- القعة العمياء الكبيرة.    
3- النقطة العاتمة المركزية.
4- فقدان الساحة الوحيد الجهة.
5- فقدان الساحة المنصف في الجهتين الصدغيتين .   
6- فقدان الساحة المنصف المتوافق الجهة.
7- العمى المثلثي (الجزئي) المتوافق الجهة العلوي
8- العمى الملثي  (الجزئي) المتوافق الجهة السفلي.

الساحة البصرية وإصابتها بمستويات مختلفة على مسار السبيل البصري إن شدة إصابة الساحة البصرية تعتمد كل مدى إصابة الألياف العصبية إذا كانت كاملة أو جزئية. فالإصابات على السبيل البصري في أكثر الأحيان تكون كاملة مع انعدام المنعكس الضوئي وذلك لإصابة الرؤية المركزية. أما الإصابة على التشعيع البصري ففي أكثر الأحيان يحافظ على الرؤية المركزية على القشر الدماغي لها تغذية مضاعفة من الشريانين الدماغيين الأمامي والمتوسط.

العمى المثلثي المتوافق الجهد:
يحدث عمى في المثلث العلوي أو السفلي إما الأيمن وإما الأيسر في الساحة البصرية وهذا يحدث مرافقاً لإصابات الفص الصدغي (إصابة وعائية أو ورم دماغي).

قعر العين:
ويتم ذلك بمنظار قعر العين حيث نبدأ بمراقبة القرنية ننظر بالعين اليمنى على عين المريض اليسرى والعكس بالعكس حتى لا يكون انفنا على أنف المريض.
نبدأ الفحص بالعدسة +20ونقترب بالمنظار حتى يظهر المريض وهذا يقلل من تضييق الحدقة
للضوء والمطابقة. ننظر اولاً إلى القرنية والحدقة. وبعدها إلى العدسة. يمكن أن نرى تقرحاً في القرنية أو تماوجاً في حافة الحدقية بعد استئصال العدسة وهذا ما يدعى ارتجاف القزحية او ذبذبتها (Iridodonesis) ندير منظار قعر العين باتجاه الصفر حتى نرى قعر العين . إن غباشة في الحدقة تحجب الرؤية (الساد Cataracts). عندما تكون الشبكية واضحة في المنظار نبحث أولاً عن القرص البصري حيث نجد منطقة تتجه منها الأوردة إلى المحيط. لابد من فحص القرص البصري بشكل دقيق حيث نرى هذا القرص مقعرأ قليل العمق بحواف واضحة. إن النقص في تقعر القرص يشتت الحواف وهذا ما يدعى وذمة حليمة (Papilloedema) إذا كان منظار القرص مرتبطاًبآفة مزيلة للنخاعين في الجزء الأمامي منه دعى التهاب الحليمة (Papillitis) هاتان الحالتان يمكن تمييزها  حيث أن وذمة الحليمة لا تحدث نقص رؤية أما التهاب الحليمة فيحدث نقصاً في القدرة البصرية.
لون القرص البصري غني باللون الأصفر مقارنة مع باقي مناطق قعر العين الغنية باللون الأحمر في بعض الأمراض يزداد الصباغ في قعر العين والجلد كذلك. عندما يكون القرص شاحباً ناقص الصباغ مائلاً إلى اللون الأبيض فالأرجح أن هذا القرص البصري ضامر.
يجب أن تفحص كلاً من الأرباع الأربعة لقعر العين بشكل جيد لوجود بعض التبدلات على الشبكية وبخاصة في حال وجود سكري أو ارتفاع توتر شرياني.

النزف في الشبكية:
1- بشكل خطوط قرب الأوعية.
2- بشكل كدمة سادة للأوعية.
3- بشكل نقطي.
4- بشكل نزف كبير إلى الزجاجية على شكل هلالي بحدود واضحة ويمكن أن ير لهذا النزف مستوى.
الشكلان الأول والثاني من النزف يحدثان عند ارتفاع التوتر داخل القحف أو اعتلال الشبكية السكري او اضطرابات التخثر.
اما الشكل الثالث فيحدث عند مرضى السكري. والشكل الرابع هو وصفي للنزف تحت العنكبوت.
في حالة التهاب الشبكية الصباغي (Retinitis pigmintosa) نجد فتات أسود الصباغ مبعثراً فإذا لم ننظر إلى محيط الشبكية فلم نستطيع أن نشخص التهاب الشبكية المتواتر جداً كواحد من الآفات الإستحالية للشبكية والتي تسبب العمى الليلي (محيط الشبكية هو المسؤول عن الرؤية في الليل).
عند انسداد الشريان المركزي للشبكية نرى قعر العين بشكل كامل حليبي ابيض وذلك للوذمة الموجودة. كذلك عند انسداد الوريد المركزي للشبكية نرى نزوفاً منتشرة في كل الشبكية وعلى طول مسار الأوردة. التشخيص التفريقي لالتهاب الأوعية بوجود نزف, أوعية حديثة التشكل, وذمة وأوعية من ثخانات مختلفة.

1- وذمة حليمة العصب البصري.
2- ضمور العصب البصري.
3- اعتلال الشبكية ووذمة حليمة العصب البصري عند ارتفاع التوتر الشرياني.
4- التهاب الشبكية الصباغي.
5- شريان الشبكية المركزي.

الساد (Cataracts):
1- السن المتقدمة (الساد الشيخي)
2- أسباب غدية : (ستيروئيدات – السكري).
3- وراثي أو ولادي- الحثل العضلي التشنجي- داء ريفسام (Refsum’s disease).
4- آفات عينية- الزراق (المادة السوداء).
5- إشعاع.
6- رض.
وذمة حليمة العصب البصري                            التهاب الحليمة
Papilloedema))                                        (Papillitis)
القرص البصري متورم من غير نبض أو وريدي        القرص البصري متورم
بقعة عمياء كبيرة                                            لطخة عمياء مركزية عمياء
تضيق محيطي للساحة البصرية                            ألم في حركات العين
الرؤية الملونة طبيعية على الجهتين                        اضطراب الرؤية يكون فجأة ولجهة و
                                                                احدة (نقص اللون الأحمر).
اسباب وذمة حليمة العصب البصري:
1- آفة شاغلة للحيز(تسبب ارتفاع التوتر داخل القحف) أو كتلة خلف الحجاج.
2- استسقاء الدماغ (بطينات كبيرة واسعة).
    آ- انسدادي( انسداد في البطينات, الممر أو التصريف إلى البطين الرابع).
’ب- متواصل زيادة في حجم السائل – الورم الحليمي للضفيرة المشيمية(نادر جداً)
ج- نقص في امتصاص السائل: (انضغاط الأوردة بورم).
د- انسداد المنطقة تحت العنكبوت كاختلاط لالتهاب السحايا.
3- زيادة التوتر داخل القحف السليم (شبيه الورم الدماغي). حجم البطينات طبيعي أو صغير).
   آ- غير سببي . مجهول السببز
   ب- حبوب منع الحمل.
   ج- داء أديسون (s disease’Addison).
د- الأدوية (نيترفورانتوبين, تيتراسيكلين, فيتامينA, الستيروئيدات).
ه- رضوض الرأس.
4- ارتفاع التوتر الشرياني.
5- خثار الوريد العيني المركزي.
أسباب التهاب العصب البصري:
1- التصلب اللويحي Multiple sclerosis.
2- المسمية: الكحول – النيكوتين – إبانبوتول, كلوروكين.
3- الإستقلابية: عوذ فيتامين ب12.
4- نقص التروية: السكري- التهاب الشريان الصدغي, ورم عصيدي (دهني).
5- الخمجية: داء وحيدات النوى الخمجي Infectious mononucleosis
أسباب التهاب الشبكية الصباغي:
1- ولادي (متلازم مع السادوالصمم والخرس) (Deaf mutism).
2- متلازمة لورانس مون بيلد ( Laurence-Moon- Bield syndrom).
3- الرنح الوراثي. Hereditary Ataxia
4- اعتلال الأعصاب العائلي (s disease’(Refsum.    

الأعصاب المحركة للعين:

الثالث المحرك للعين: الرابع البكري. السادس المبعد.
       تتضيق الحدقة وتتوسع بواسطة التوازن بين التنبيه الودي ونظير الودي. إن ألياف نظير الودي قادمة من العصب الثالث من نواة أدينغرويستفال (Edinger westphal nucleus) ( عند تنبيه هذه الألياف تتضيق الحدقة).أما الياف الودي فهي قادمة من الممنطقة تحت المهادية إلى العقدة الشوكية البصلية في النخاع الشوكي (C₈ .  Th₁   Th₂) ومن هنا تتجه هذه الألياف مع الجذر الأمامي للأعصاب الشوكية الصدرية إلى العقدة العلوية الرقبية. من العقدة العلوية الرقبية يبدأ العصبون الثالث حول الشريان السباتي الباطن إلى العين (عند تنبيه هذه الألياف تتوسع الحدقة). عند تضييق الحدقة للضوء وعن طريق العصب البصري إلى الأكمة العلوية ومنها إلى النواة أدينغرويستفال للعصب الثالث في الدماغ المتوسط من هنا تبدأ ألياف العصب الثالث وتمر على جدار الجيب الكهفي. يدخل العصب الثالث والرابع وجزء من الياف العصب الخامس والعصب السادس إلى الحجاج من الثلمة العلوية للحجاج. تصل الألياف المقبضة للحدقة إلى العقدة البصلية ومن هنا تخرج ألياف بعد العقدة (Postganglionic) لتعصب الحدقة.
يقوم العصب الثالث بتعصيب كل عضلات العين ما عدا العضلة المائلة العلوية (العصب الرابع) والمستقيمة الوحشية (العصب السادس) كذلك يقوم العصب الثالث بتعصيب العضلة الرافعة للجفن العلوي والتي تقوم برفع الجفن العلوي.

الفحص: الحدقة
نترك المريض ينظر إلى شيء ما قريب إليه ونراقب الحدقتين في اتساعها وشكلها وانتظام حوافها وتناظرها كذلك نلحظ إذا كان هناك جحوظ في العينين.

المنعكس الضوئي:
نستخدم لهذا الغرض منبعاً ضوئياً (مصباح الجيب) نضع الإنارة من جانب المريض على إحدى الحدقتين (نضعه من جانب المريض حتى لا يراه المريض وتحدث المطابقة) ترتكس الحدقة للضوء بسرعة وتنقبض وهذا ما يدعى الارتكاس للضوء المباشر كذلك الحدقة التي لم يسلط عليها الضوء تنقبض بالطريقة نفسها وهذا ما ندعوه الارتكاس للضوء غير مباشر أو الارتكاس التوافقي الانعكاسي التنبيه (Conseusual response) علامة الاضطراب الاستقبالي للحدقة (أو ماركسون غان Marcus gunn papillary sign).
إن الاضطراب الاستقبالي للحدقة يمكن أن يكون سببه ضمور العصب البصري أو ضعف القدرة البصرية الشديد يتم فحص هذه العلامة بتحريك مصباح الجيب بشكل قوسي من حدقة إلى أخرى وعندما ينتقل الضوء من الحدقة السلمية إلى الحدقة المصابة تتوسع تلك الحدقة.
هذا يحدث عندما تكون القدرة العينية على الاستقبال ضعيفة وبهذا ينقص المنعكس الضوئي على تلك الحدقة. عندما يضيء الضوء من الحدقة السلمية غلى الحدقة غير الطبيعية: الحدقة تتوسع.

فحص المطابقة:
نقوم بتقريب جسم من عيني المريض على الخط المتوسط حتى مسافة 3سم منه حيث نلاحظ تضييق الحدقتين وهذا من فعل المطابقة. هذا يعتمد على السبيل القادم من المنطقة البصرية في القشر إلى الدماغ المتوسط ونواة العصب الثالث فإصابة الدماغ المتوسط تحدث زوال المنعكس الضوئي وفقدان المطابقة (مثال على ذلك الحدقة عند مرضى الزهري والتي تسمى Argyll  Robertson pupil   باريناود (Parinaud’ s  syndrome) ومثال عليها (Adies pupil).
إن فقدان المطابقة يحدث فقط عند إصابة الدماغ المتوسط أو العمى القشري.
حركات العين:
نجد اضطرابات مختلفة لحركات العين من ضعف في الحركة أوعدم التوافق وكذلك عدم القدرة على الحركة لجهة محددة. من خلال حركة العين يمكن أن نلاحظ الرأرأة.

الفحص:    
نترك المريض ينظر إلى اشياء مختلفة ونراقب حركات العينين وبعد ذلك نطلب منه أن يحركها إلى الأعلى وإلى الأسفل وإلى اليمين واليسار. لابد أن نذكر أن العصب السادس يقوم بتحريك العين أفقياً إلى الناحية الوحشية وأن العصب الثالث يحركها أفقياً أنسياً الحركة العلوية السفلية يؤمنها العصب الثالث أما العضلة المستقيمة العلوية فإنها تدير العين إلى الأعلى أما المستقيمة السفلية تدير العين إلى الأسفل (الثالث) العضلة المائلة السفلية (الثالث) تدير العين إلى الأعلى الوحشي أما الرابع فهو مسؤول عن العضلة المائلة العلوية فقط ويدير العين إلىالأسفل الوحشي.
الشفع من الأعراض الأولى لضعف العضلات لأنه عندما يقع الضياء على المناطق الخاصة به على الجهتين لا يكون التزاماً مضبوطاً من ضعف العضلات ولذلك يحدث الشفع عند ضعف العضلات العينية, عند وجود الشفع لا بد من إجراء فحوص أخرى حتى نتحقق من طبيعته وهنا نسال المريض في أي ظروف يرى الأشياء وخيالها وهذا الخيال إذا كان بجانب الشيء الذي ينظر إليه أم فوقه. أو إذا كان المريض يرى الأشياء جاني بجانب فالوحيد المسؤول عن ذلك هو العضلة الأنسية أو الوحشية المستقيمة, أما إذا كان الشيء فوق الشيء فالمسؤول عن هذه العضلة العلوية  المائلة العلوية أو السفلية أو المستقيمة العلوية أو السفلية.
وإذا أردنا أن نعرف أي من العضلات هي المسؤولة نسأل المريض في أي جهة تكون الرؤية مزدوجة (منفصلة) فيكون هذا من جهة العضلات التي من الجهة نفسها. بعد ذلك نفحص كل عين على حدة لنحدد في اية جهة ضعف العضلات. إن اضطراب حركة العينين تكون باضطراب حركة العينين تكون باضطراب أو شلل الأعصاب المحركة للعين.

إصابة العصب الثالث:
1- الانسدال الكامل للجفن (Complete ptosis) ( الانسدال الجزئي عند الإصابة الجزئية).
2- الحول المتباعد (Divergent strabismus)  ( العين للاسفل والوحشي).
3- توسع الحدقة وعدم ارتكاسها ( للضوء المباشر والمطابقة).
4- ارتكاس الحدقة الطبيعية للعين السلمية لفحص الإثارة غير المباشرة يكون طبيعياً.

ملاحظة: عادة عندما يستثنى العصب الرابع عند غصابة العصب الثالث ينحني الرأس قليلاص إلى جهة الإصابة. العين المصابة تميل إلى الناحية الأنسية عندما يكون العصب الرابع سليماً.
             
أسباب إصابة العصب الثالث:
إن إصابة العصب الثالث تكون أكثر توترأً من الأعصاب المحركة للعين الأخرى وفي أكثر الأحيان تكون مرتبطة بالرضوض أو من غير سبب.

الأسباب المركزية: هي أسباب وعائية لجذع الدماغ , الأورام ونادراً الآفات المزيلة للنخاعين .

الأسباب المحيطية: آفة ضاغطة مثل أمهات الدم (عادة أم دم على الشريان الخلفي الواصل), الأورام, التهاب السحايا القاعدي, الورم القحفي البلعومي, ومن داخل الحجاج تولوساهانت tolosa-hant.  
    
متلازمة الشق العلوي للحجاج: ألم في العصب الثالث والرابع والسادس وجزء من العصب الخامس القحفي وهذا سببه نقص تروية أو احتشاء, أو داء السكري, وكذلك الشقيقة.

إصابة العصب الرابع:
نادراً ما يصاب هذا العصب منفرداً ولكن في أكثر الأحيان مع العصب الثالث. عندما يكون منفرداً بالإصابة (سبب رض أو غير سببي) نطلب من المريض ان ينظر إلى الأسفل
(إلى قدميه) وهنا يحصل ازدواجية الرؤية. كما يمكن للمريض أن يمشي على رأسه منحن إلى عكس جهة الإصابة (يحاول المريض تعديل الرؤية المزدوجة) (عند هؤلاء المرضى يمكن أن يلاحظ حول متقارب).

إصابة العصب السادس:
عند إصابة العصب السادس يحدث حول متقارب convergent strabismus وقصور حركة العين إلى الناحية الوحشية و شفع. هذه العلامات تكون واضحة جداً عند\ النظر إلى الناحية المصابة وتكون الصورة ملطخة والصورة خيالها بجانبها. يمكن أن نجعل الصورة من غير خيال لها وذلك بإغلاق العين المصابة.

أسباب إصابة العصب السادس:
الإصابة الثنائية الجانب تحدث عند الرضوض أو اعتلال الدماغ لفيرنكه                                                  S encephalopathy)’werniche ).
متلازمة الشلل العيني (ophthalomplegia), الاضطراب الذهني, الرنح الذي يرافقه أكثر الأحيان ذهان كورساكوف. يحدث ذهان كورساكوفkorsakoff psychosis))بنقص التيامين كذلك التهاب العصب الإفرادي الموزع وارتفاع التوتر داخل القحف.
الإصابة المفردة لعصب واحد على جبهة واحدة تكون في أكثر الأحيان بدون سبب أو رضي.
يمكن أن تكون الإصابة مركزية (وعائي-ورم) أو محيطية (ارتفاع التوتر داخل القحف أو السكري).

اضطرابات توافق الحركة للعينين (النظرة):
تتحرك العينين بشكل متناظر ومتوافق ويبقى المحور لكل عين متوازن مع المحور الآخر يمكننا أن ننظر إلى اليمين أو إلى اليسار إلى الأعلى أو إلى الأسفل ولكن العينين باتجاه واحد تتحرك بكل الاتجاهات وليتحقق ذلك لا بد من استخدام أكثر من عضلة.
عند النظر الأفقي للعين إلى اليمين تتقلص العضلة المستقيمة الوحشية اليمنى وكذلك العضلة المستقيمة الأنسية اليسرى. عند النظر إلى اليسار يكون العكس بالعكس وكذلك المبدأ نفسه عند النظر إلى الأعلى والأسفل إن توافق هذه الحركة وتناظرها تتم بسيطرة مراكز في جذع الدماغ والقشر الدماغي تللب الحزمة الطولانسة الأنسية Medial longitudinal faciculus دوراً مهماً لهذه الوظيفة حيث أنها تصل الأعصاب المحركة للعين للعصب الحادي العشر و العصب الدهليزي من الجهتين.
يوجد عدد من أشكال ممكنة لانحراف العين إلى جهة واحدة مثال على ذلك انحراف العين إلى الجهة اليسرى الذي يتم بإصابة السبيل ما بين الفص الجبهي ونواة العصب الثالث والجهة اليمنى للجذع الدماغي أو إصابة تنبيهية في الفص لبجبهي الأيمن والتي تحدث انحراف العين إلى الجهة اليسرى.

إصابة ما فوق النواة supranuellear palsy)):
هو فقدان التحديق (النظرة) الشاقولي أو الأفقي أو كليهما. أما العلامات السريرية التي تميزها عن إصابة الأعصاب الثالث والرابع والسادس فهي:
1- تكون العين متأثرة.
2- الحدقتان متساويتان في أكثر الأحيان وثابتتان.
3- لا يوجد ازدواجية في الرؤية عادة.
4- المنكس العيني عند عطف وبسط القبة يكون سليم.

إصابة مافوق النواة المرتخية Progressive supranullear plasy :
تناذر ستيل – ريتشاردسون اوليسوبزكي (Steele Richardson olszewski syndrom  ) :
يوجد في الإصابة فقت التحديق الشاقولي والتحديق الأفقي لاحقاً والذي يترافق مع علامات خارج هرمية وصلابة في النقرة وعتاهة شيخية ويكون المنعكس العيني سليماً عند ثني الرقبة وبسطها حتى وقت متأخر من سير المرض .

تناذر بارينود (Parinaud syndrom) :
هو فقدان التحديق الشاقولي الذي يترافق مع رأرأة عند محاولة تقريب العينين وكذلك حدقات ارجيل روبرتسون الكاذبة (Pseudoargyll robertson pupils).
إن من أسباب هذا التناذر ورم الصنوبرة والتصلب اللويحي والآفات الوعائية.
يحدث انحراف العين اللاإرادي نحو الأعلى (Oculogyric crises) مرافقاً لداء باركنسون وبعد التهاب الدماغ وقد يشاهد لدى المرضى الذين يتحمسون لمشتقات الفينوتيازين (Phenothiazine). أو المرضى الذين يخضعون لمعالجة بـــ ليفودوبا (Levodopa).

الرأرأرة( Nystagmus).
تبقى العينان عادة في وضع الراحة على الخط المتوسط مع توازن المقوية بين العضلات العينية وعضلات العينين ذاتها ومختلف المعطيات الواردة من الهليز والجملة المركزية (الكرتين المخيتين) بأن تنحرفالعينان باتجاه أو بآخر.
ويمكن تصحيح الإنحراف بحركة سريعة رجوعاً إلى الوضع الأصلي وعندما يتكرر حدوث هذه الحركات يقال أن هناك رأرأة ويتحدداتجاه الرأرأة لحركة التصحيح السريعة, رغم أن الانحراف البطيء هو غير الطبيعي. تحدث الرأرأة ولأي سبب كان بالنظر إلى خارج الخط المتوسط باتجاه بعيد وفي كثير من الأحيان لا تكون الرأرأة في حالة الراحة ويتم كشفها فقط عندما تنحرف العينان (رأرأة يثيرها التحديق) وفي الأطراف القصوى للتحديق تكون الرأرأة الناعمة طبيعية (فيزيولوجية) لذا فإن الاختبار من أجل الرأرأة بالطلب من المريض بأن يتابع دبوسك 30 درجة من وضع التحديق المركزي. وتكون الرأرأة نواسية أو اهتزازية, أفقية أو شاقولية.
    
الرأرأة الأفقية: وتحدث عند:

1- الآفة الدهليزية (الآفة الحادة الدهليزية): تسبب رأرأة في الجهة المعاكسة للإصابة أما الآفة المزمنة فتسبب رأرأة موافقة لجهة الإصابة الدهليزية.

2- الإصابة المخيخية: وتكون الرأرأة إلى الجهة الموافقة للإصابة إذا كانت أحادية الجانب.    
3- أسباب سمية: مثل الكحول والفينيتوئين (يمكن أن تسبب رأرأة شاقولية بشكل نادر).

4- شكل العين ما بين النووي (Internuclear- ophtamoplgia):
وسببها إصابة الحزم الطولانية الأنسية.وأكثر الأسباب شيوعاً عند الأحداث والبالغين هو التصلب اللويحي الذي يحدث حركات رأرأة في الجهتين وكذلك الأسباب المهمة لمثل هذا النوع من الرأرأة وبخاصة عند الكبار في السن.

الرأرأة الشاقولية:    
قد يكون سببها آفة في جذع الدماغ, وتدل الرأرأة بالتحديق نحوالأعلى على آفةفي قعر البطين الرابع في حين تدل الرأرأة بالتحديق نحو الأسفل على آفة الثقبة الكبرى,ويمكن للفينيتوئين والكحول أيضاً أن يسبب هذه الحالة من الرأرأة .

الرأرأة النواسية:
إن مراحل هذه الرأرأة متساوية من حيث المدة وقد يكون سببها الشبكية العينية (تناقض في الرؤية الحادة (اللطخة الصفراء) مثال عليها المهق "البرص" (Albinism)أو خلقية.

ملاحظة: الرأرأة الشاقولية تعني رأرأة حيث تكون الذبذبات باتجاه شاقولي.

العصب الخامس القحفي (مثلث التوائم ) (Trigeminal nerve):

التشريح:
يتضمن العصب كلاً من الألياف الحسية والحركية وتقع نواته الحركية ونواته الحسية من أجل حس اللمس في الجسر. أما نواة الحس العميق فتكون في الدماغ المتوسط وكذلك النواة المسؤولة عن حس الألم والحرور فتكون في البصلة السيسائية ممتدة إلى النخاع الرقبي العلوي.
يخرج العصب من الزاوية الجسرية المخيخية ويسيرفوق الفص الصدغي في الحفرة القحفية الوسطى ويشكل العصب في العظم الصدغي الصحري العقدة المثلثة التوائم (Gasserian) ومن هنا تنشأ الفروع الحسية الثلاثة ويسير الفرع العيني الأول في الجيب الكهفي مع العصب الثالث وينبثق عن الشق الحجاجي العلوي ليزود جلد الجبهة والقرنية والملتحمة وينبثق الفرع الفكي الثاني من الثقبة تحت الحجاجية فيزود الجلد في منتصف الوجه والأغشية المخاطية للجزء العلوي من الفم وشراع الحنك والبلعومي والأنفي.
ويسير الفرع (الفكي السفلي) الثالث مع الجزء الحركي من العصب مغادراً الجمجمة من خلال الثقبة البيضوية ليزود جلد الفك السفلي والأغشية المخاطية للجزء السفلي من الفم.
أما الياف حس الألم والحرور من الوجه فتسير من الجسر خلال البصلة السيسائية متدنية بمستوى الحبل الرقبي العلوي منتهية في نواة الحبل الشوكي العصبون الثاني يخرج من النواة ويصعد مرة أخرى بالحزمة المهادية التوأمية والأنسية وتنتهي ألياف الحس العميق واللمس في الجسر او في النوى الرئيسية الحسية والنوى في الدماغ المتوسط لتشكل الحزم الخلفية والأنسية وبسبب هذا الفصل والإنقسام في جذع  الدماغ يمكن ان تسبب آفات البصلة السيسائية أو الحبل الشوكي العلوي فقدان الحس المفترق وفقدان حس الألم والحرور ولكن بقاء الحس العميق واللمس.
الجزء الحركي من العصب الخامس يزود عضلات المضغ.

الفحص:    

المنعكس القرني:
أختبر منعكس القرنية والمس القرنية بلطف (وليس الملتحمة) بقطعة من القطن تقرب فيها من العين من الجانب وعلى العينين يحدث حركة الغمز للعينين وهو الشكل الطبيعي.
أسأل المريض إن كان يشعر بلمسة القطن ويتوسط المكون الحسي للمنعكس القسم المهادي للعصب الخامس وتكون حركة الغمز الحركي ناتجة عن العصب السابع الذي ينبه العضلة العينية الدويرية ( Orbicularis oculi).

ملاحظة: إذا حدث الغمز فقط في العين المقابلة فهذا يدل على إصابة العصب السابع في الجهة ذاتها ويظل المريض يشعر بحس اللمس للقطعة القطنية على القرنية.

الحس على الوجه:
اختبر الحس على الوجه في الفروع الثلاثة للعصب الخامس مقارناً كل جانب بالأخر. اختبر أولاً بالنهاية الحادة لدبوس من أجل الإحساس بالألم (لا تستخدم أبداً دبوساً مستعملاً هذه الأيام خشية الإصابة بالتهاب الكبد الإنتاني والإيدزالخ) يغمض المريض عينيه ثم يستخدم الدبوس برقة على الجلد ويسأل المريض فيما إذا كان يحس به حاداً أم لا. وسيحدث فقدان الحس بالألم بالإحساس أن الدبوس أملس أي غير حاد. ويجب تحديد المنطقة التي يشعر بها على نحو ذلك. ويجب أن يجري الاختبار من المنطقة الملساء إلى المنطقة الحادة وافحص أيضاً فوق الجبهة بشكل متواصل ورجوعاً فوق الرأس فإذا تأثر الفرع العيني سيعود الإحساس عند الوصول إلى المنطقة الحسية الرقبية الثانية ومن الأهمية بمكان ممارسة الحذر فالدبوس الحاد جداً سيترك أثراً قليلاً وذلك أمر محرج للمريض ولا يتم الاختبار الحروري بشكل روتيني مالم يتم الاشياء بوجود تكهف البصلة Syringobulbiaعلماً أن فقدان حس الحرور يترافق عادة مع فقدان الحس بالألم.
يبقى المريض عينيه مغلقتين وتستخدم قطعة قطن جديدة من أجل اختبار اللمس بالطريقة ذاتها ويجب أن يطلب من المريض أن يلفظ كلمة نعم كلما أحس بلمسه القطن وفقدان استقبال الحس العميق لا يجري اختباره بشكل روتيني على الوجه (قد يكون في الحقيقة أمراً صعب الإجراء).
الآن قم باختبار الفرع الحركي من العصب ابدأ بافحص من أجل قصور العضلات الصدغية والماضغة. اطلب غلى المريض عندئذ كي يطبق أسنانه وقم بجس تقلص الماضغة فوق الفك السفلي ثم اجعل المريض يفتح فمه ( العضلات الجناحية) ويبقيه مفتوحاً في حين يقوم الفاحص بإغلاقه قسراً وكسر الفك السفلي لا يساهم في الصورة المصقولة للطبيب. وهكذا فإن القسر الزائد يجب ألا يستخدم على الفم. هذا وتسبب الىفة الأحادية الجانب للفرع الحركي انحراف الفك السفلي تجاه الجنب الضعيف.

منعكس العضلات الماضغة: اطلب من المريض أن يفتح فمه بشكل طفيف. ضع إصبعك على الفك السفلي (على حافته) قم بالطرق بالمطرقة عل إصبعك. فيحدث إغلاق قليل للفم أو أن الإغلاق قوي جداً وذلك عند آفات العصبون العلوي وهذا ما يشاهد بالشلل البصلي الكاذب (Pseudobulbar Palsy)

أسباب غصابة العصب الخامس:

نتضمن الأسباب المركزية:
إصابة الجسر والبصلة السيسائية والحبل الرقبي العلوي وذلك بآفة وعائية أو ورماً أو تكهف البصلة وآفات أخرى.
تتضمن الأسباب المحيطية (الحفرة المتوسطة) أمهات الدم والأورام (ثانوية أو بدئية) أو التهاب السحايا المزمن وتتضمن أسباب عقدة مثلث التوائم 0عظم الصخرة في العظم الصدغي) ورم العصب السمعي والأورام السحائية أو كسر قاعدة الجمجمة التي تمر في الحفرة المتوسطة.
وتتضمن أسباب الجيب الكهفي الفرع العيني فقط وتترافق عادة بإصابة العصب الثالث والرابع والسادس القحفية. وهي تتضمن أم دم أو ورماً أو خثرة نذكر أنه كان هناك فقدان كامل للحس في فروع العصب الثلاثة كلها فإن ذلك يدل على أن مستوى الآفة يكون في العقدة أو الجذر الحسي مثلاً ورم العصب السمعي (Acustic neurinoma).
إذا كان هناك فقدان حس إجمالي في فرع واحد فقط إنما يدل ذلك على آفة ما بعد العقدة والفرع العيني هو الأكثر تأثراً بشكل عام فهو يسيرعبر الجيب الكهفي وخلال الشق الحجاجي حيث يصبح عرضه للإصابة بعدد من المؤثرات. إذا كان هناك فقدان حس مفترق (فقدان حس الألم وبقاء حس اللمس) يدل ذلك على آفة في جذع الدماغ أو الحبل العلوي مثل تكهف البصلة, وورم الثقبة الكبرى أو احتشاء في منطقة الشريان المخيخي السفلي الوحشي.
وإذا ما فقد إحساس اللمس وبقي حس الألم فإن مرد ذلك توه (شذوذ) النوى الجسرية كآفة وعائية أو ورم ويمكن أن يكون فقدان الحركية مركزياً أو محيطياً.

العصب الوجهي السابع:

التشريح:
     تتوضع نواة العصب السابع في الجسر ويغادر العصب السابع الجسر مع العصب الثامن عبر الزاوية الجسرية المخيخية. وبعد دخوله القناة للعصب الوجهي يشكل العقدة الركبية (Geniculate ganglion). فالفرع الذي يزود العضلة الركابية ينطلق من داخل القناة.
ينضم حبل الطبل(الذي يحتوي على ألياف الذوق من ثلثي اللسان الأماميين) إلى العصب في قناة العصب الوجهي ويغادر العصب الثامن الجمجمة عبر الفتحة الإبرية الغشائية (Stylomastoid Formaen) ثم يمر بعدئذ عبر منتصف الغدة النكفية ويزود عضلات التعبير

الوجهي.

الفحص:
افحص من أجل عدم التناظر الوجهي, بما أن إصابة العصب السابع يمكن أن تسبب تدلي زاوية الفم وزوال تجاعيد الجبهة والثلمة الأنفية الشفوية. أياً يكن الأمر فإنه يمكن الاستبقاء على التناظر بإصابة العصب الوجهي الثنائي الجانب. اختبر قدرة العضلات واطلب من المريض أن ينظر إلىالأعلى وأن يجعد جبهته ابحث عن التجعد واشعر بقوة العضلة بالدفع نحو الأسفل ضد التجعيد على كل جانب.
يتم الحفاظ على هذه الحركة على جانب آفات العصبون الحركي العلوي (وهي آفة تحدث فوق مستوى نواة جذع الدماغ) بسبب التمثيل القشري الثنائي الجانب لهذه العضلات. وتتأثر عضلات التعبيرالوجهي الباقية عادة على جانب آفة عصبون حركي علوي رغم الحفاظ من حين لآخرعلى العضلات العينية الدويرية. وفي آفة العصبون الحركي السفلي( على مستوى النواة أو جذر العصب) تتأثر عضلات التعبير الوجهي كافة على جانب الآفة.
بعد ذلك اسأل المريض كي يغلق عينيه بإحكام وقارن كم هو إحكام الإطباق للجفنين ثم حاول فتح قسراً ولاحظ فيما إذا كانت ظاهرة بيل موجودة كدلالة.

ملاحظة: علامة بيل موجودة عند كل إنسان ولكن غيرمرئية إلا عند إصابة العصب السابع) في هذه الحالة عندما يحاول إغلاق العين على جانب الإصابة عل العصبون السفلي للعصب السابع وتتحرك العين نحو الأعلى (أي كرة العين) ويحدث انغلاق غير كامل للجفنين. اطلب إلى المريض بعد ذلك أن يبتسم ابتسامة عريضة وقارن الثلمة الأنفية الشفوية التي تكون ناعمة وغير عميقة عل الجانب الضعيف المصاب.
إذا وجدت إصابة عصبون سفلي حركي للعصب السابع لابد من التقصي عن داء المنطقة (حزام الدار أو الحلاء المنطقي)Herpes zosterالذي يصيب العقدة الركبية (وهذا ما ندعوه متلازمة رامزي هانت) Ramsay Hunt syndrome.
إن اختبار الذوق على الثلثين الأماميين للسان غير مطلوب إجراؤه بشكل روتيني وإذا اقتضى الأمر يمكن اختباره بالطلب إلى المريض أن يبرزاللسان إلى جانب واحد ويتم فحص الإحساس بالحلو بواسطة السكر, والحامض بواسطة الليمون والمالح بوساطة ملح الطعام, والمر بوساطة الكينين حيث يوضع على اللسان ويشير المريض إلى الطعم مع غسل الفم بالماء بعد كل طعم.

أسباب إصابة العصب السابع الوجهي:
آفة العصبون الوجهي الحركي العلوي (فوق النواة) Supranuclcarالآفات الوعائية والأورام هي الأسباب الشائعة وتجدر الإشارة إلى أن آفات الفص الجبهي يمكن أن تسبب ضعفاً في الحركات الإنفعالية للوجه فقط ويتم الحفاظ على الحركات الإرادية.

آفة العصبون الحركي السفلي:
تتضمن الأسباب الجسرية (التي تترافق غالباً بإصابة العصب الخامس والسادس) آفات
وعائية أوأورام أو تكهف البصلة أو التصلب العديد.
وتتضمن آفات الحفرة الخلفية: ورم العصب السمعي والأورام السحائية او الأسباب الإلتهابية من التهاب السحايا المزمن وغيره.
ويمكن أن تحدث الإصابة على مستوى عظم الصخرة أو إصابة العصب السابع الوجهي مجهول السبب وهذا ما يدعى شلل بيل أو كسر قاعدة الجمجمة أو تناذر رامزي هانت أو التهاب الأذن الوسطى في حين يمكن أن تتأثر الغدة النكفية بورم أو ورم لحماني Sarcoidosisنذكرأن شلل بيل هو أكثر الأسباب شيوعاً لإصابة العصب السابع المحيطية (Guillain- Borré).

أسباب الضعف الوجهي الثنائي الجانب: قد يعود ذلك إلى تناذر غيلان باريه,اللحمانية (Sarciod) وأمراض الغدة النكفية على الجهتين أو مرض لايم Lyme diseaseأو التهاب العصب الوحيد المتعدد multiplex(المركب) وأخرى ملاحظة: يمكن للوهن العضلي الوخيم أن يسبب ضعفاً في عضلات الوجه ثنائي الجانب وليس للعصب الوجهي علاقة في ذلك.

العصب القحفي الثامن:
التشريح:
يتألف هذا العصب من فرعين: الحلزوني (القوقعي) وأليافه التي تخدم السمع والدهليزي Vestibularوالذي بخدم التوازن. تنشأ الألياف التي تخدم التوازن في جهاز كورتي وتسير حتى نوى الحلزوني في الجسر ومن هنا يوجد إرسال ثنائي الجانب الأجسام الركبية المتوسطة Medial geniculate bodies ثم إلى التلفيف العلوي للفص الصدغي. وتبدأ ألياف التوازن في القريبة والأقنية نصف الدائرية وتنضم إلى الألياف السمعية في القناة الوجهية. ثم تدخل عندئذ جذع الدماغ في الزاوية الجسرية المخيخية وبعد دخول الجسر تسير الألياف الدهليزية على نطاق عريض خلال جذع الدماغ والمخيخ.

فحص الأذن والسمع:
أبحث كي ترى فيما إذا كان المريض يستخدم سماعة فنزيلها.
افحص صيوان الأذن لترى إذا كانت هناك ندبات خلف الأذنين.
اسحب الصيوان بلطف (فيكون غضاً إذا كان لدى المريض مرض أذن خارجي أومرض في المفصل الفكي الصدغي) ابحث عن وجود العقد (أمام وخلف الأذن) التي تشيرإلى مرض مجرى السمع الخارجي.
تحرى مجرى السمع الخارجي باستخدام المنظار حيث إن المجرى منزو„ فلا بد قبل إدخال المنظار من شد الصيوان إلى الخلف وإلى الأعلى.
يكون طبل الأذن الطبيعي (غشاء الطبل) رمادياً تقريباً ومقعراً وابحث عن الصماخ (المفرزات) أو عوامل الإنسداد الأخرى وتحرَ طبل الأذن من أجل الالتهاب أو الإنثقاب.
بعد ذلك اختبر السمع. ويتضمن الاختبار البسيط تغطية مجرى السمع الخارجي للأذن بالإصبع مع تحريكه كافتراق الذي تهمس فيه رقماً في الأذن الأخرى. ويجب أن يصبح ذلك قياساً باستخدام مجموعة أرقام من أجل اختلاف النغمات فالرقم 68مثلاً يستخدم من أجل اختبارالنغم المنخفض وينبغي الهمس من أجل جعله قياساً على بعد 60 سم من الأذن.
إذا ما اشتبه بوجود الصمم (الطرش) الجزئي قم باختبارات رينيه روبير.
اختبار رينيه Rinnés test:
   يتم وضع الشوكة الرنانة (256هرتز) على الخشاء خلف الأذن وعندما يتوقف المريض عن السمع نضعها أمام فتحة الأذن وتكون الملاحظة أنه يتم السمع في فتحة الأذن.
وإذا كان المريض يعاني من طرش سببه العصب السمعي تكون الملاحظة أنه قليل للسمع في الأذن الخارجية مع انخفاض نقل العظم والهواء بشكل متساو بحيث يكون نقل الهواء أفضل (كما هو طبيعي) وهذا يطلق عليه اسم إيجابية رينيه.
وإذا كان هناك طرش (صمم (انتقالي) أذن متوسطة) لايسمع المريض في الأذن وهذا ما يطلق عليه اسم سلبية رينيه.

اختبار ويبر Weber’s test:
باستخدام شوكة رنانة 256هرتز توضع على الجبهة في الخط المتوسط يسمع الصوت بصورة طبيعية في منتصف الجبهة ويسبب الصمم إرسال الصوت الأذن الطبيعية (السبب عصبي) المريض الذي يعاني من صمم انتقالي يكون الصوت أعلى في الأذن المصابة (غير الطبيعية).

سبب الصمم:
1- التعرض البيئي للضجيج: صمم بويل ماركر Boile maker’s deafness
2- أورام مثل ورم العصب السمعي Acoustic neurinoma
3- استحالة Degeneration وقدع الشيخوخة (نقص السمع الشيخي) (Pres by cousis).
4- الرض مثل كسر عظم الصخرة.
5- التسمم(أسبرين – ستربتومايسين- الكحول).
6- داء مينير.
7- التهابي مثال (داء الزهري – متلازمة الحصبة الألمانية).
8- آفات جذع الدماغ(نادر).
9- الآفات الوعائية الشريان السمعي الداخلي (نادر).

وقد يكون سبب الصمم الإنتقالي:
1- الشمعية مفرزات الأذن.
2- التهاب الأذن الوسطى.
3- تصلب الأذن الداخلية Otosclerosis.
4- داء باجيت Paget’s.

فحص الوظيفة الدهليزية:
إذا كان المريض يشكو من الدوار Vertigoيجب إجراء مناورة هول بيك Hallpikeإذ يجلس المريض ونشرح له ماذا سيحدث ويمسك الفاحص رأس المريض بين يديه ويجعله يستلقي على ظهره بسرعة بحيث يصبح الرأس في وضع 30 درجة دون الأفقية. في الوقت ذاته يتم تدوير الرأس 30 درجة باتجاه الفاحص. اطلب من المريض أن يبقى عينيه مفتوحتين. إذا كان الاختبار إيجابياً وبعد فترة كمون قصيرة يحدث الدوار والرأرأة (دورانية) باتجاه الأذن المصابة وذلك لبضع ثوان وثم يخف ولانستطيع استثارته مرة ثانية إلا بعد 10- 15 دقيقة. نشاهد هذه النتيجة في حالة دوار الوضعة السليم. وسببه تغير السمع وذلك عقابيل لخمج أو الرض أو الآفات لوعائية. هذه الآليات غير مفهومة تماماً فإذا لم تكن هناك فترة كمون دوراني لاتستمر قابلية التعب أو الرأرأة أة تكون متباينة. يدل على ذلك وجود آفة جذر الدماغ (مثل التصلب المتعدد) أو المخيخ (مثل الانتقالات الورمية ).

أسباب الاضطرابات الدهليزية:
تتضمن الأسباب الالتهابية للتيه الحادة ومرض الحركية. الستربتومايسين أو نادراً داء منير.
وقد تتضمن الأسباب الآفات الوعائية لجذع الدماغ وأورام المخيخ أو البطين الرابع أو زوال النخاعين أو حالات التشنج الوعائي مثل الصداع النصفي الذي يتضمن الوصلات المركزية للجهاز الدهليزي وقد يترافق الدوار بسوء وظيفة الفص الصدغي النوب الجزئية المعممة.

العصب اللساني البلعومي التاسع (العصب المبهم العاشر):
 لهذين العصبين وظائف حركية وحسية. تشكل ألياف العصب من النوى في البصلة السيسائية جزيرات متعددة عند خروجها من البصلة السيسائية وتنضم هذه الألياف كي تشكل العصبين التاسع والعاشر وتساهم كذلك في العصب الحادي عشر وتخرج هذه من الجمجمة عبر الثقب الوداجي ويستقبل العصب التاسع أليافاً حسية من البلعوم والأنف والإذن الوسطى والداخلية ومن الثلث الخلفي للسان (بما في ذلك ألياف الذوق) كما تحمل أيضاً أليافاً إفرازية للغدة النكفية. ويتلقى العصب العاشر أليافاً حسية من البلعوم والحنجرة كما عضلات البلعوم والحنجرة وشراع الحنك.

الفحص:
دع المريض يفتح فمه وافحص شراع الحنك باستخدام مصباح ولاحظ أي انزياح لللهاة. ثم اطلب من المريض أن يقول آه فإذا انحرفت اللهاة إلى جانبواحد يدل ذلك على اعتلال العصب العاشر أحادي الجانب. لاحظ أن اللهاة تنسحب إلى الجهة الطبيعية.

منعكس شراع الحنك Gag. Reflex:
في هذه الحالة يكون الناقل الحسي هو العصب التاسع والمكون الحركي هو العصب العاشر. إلمس الناحية الخلفية للبلعوم بخافضة اللسان وكل جانب على حدة تذكر أن تسأل المريض أن كانت اللمسة قد أحس بها كل مرة. هناك بصورة طبيعية تقلص شراع الحنك. وإن كان التقلص غائباً والحس سليماً إنما يدل ذلك على أن إصابة العصب العاشر واكثر أسباب تدني ذلك المنعكس هو التقدم في العمر. وكثيراً ما يغل بال الفاحص هو المريض الذي يظهر منعكساً مبالغاً ولكن ما يزال طبيعياً. اسأل المريض كي يتكلم كي نقيم بحة الصوت (التي يمكن أن تحدث آفة العصب الحنجري الراجع) الأحادي الجانب والسعال ثم اطلب إليه أن يسعل. أصغ إلى السعال البقري والذي يحدث مع إصابة العصب الحنجري الراجع ثنائي الجانب. ومن غير الضروري بشكل روتيني اختبار الذوق على الثلث الخلفي من اللسان(العصب التاسع).
اختبر بلع قليل من الماء

اسباب إصابة العصب التاسع (اللساني البلعومي) والعاشر المبهم:
الأسباب المركزية:
الآفات الوعائية (مثل الاحتشاء الجانبي للبصلة من خلال الشريان الفقري أو الشريان المخيخي الخلفي السفلي).
الأورام – تجوف البصلة والنخاع – إصابة العصبون المحرك – الأسباب المحيطية (الحفرة الخلفية)- أمهات الدم – الأورام في الحفرة الخلفية – التهاب السحايا المزمنة- التهاب جذور الأعصاب غيلان باربيه Guillian_ barre.                  

العصب الحادي عشر اللاحق :Accessory nerva
التشريح:
إن نواة هذا العصب قريبة من نواة العصب التاسع والعاشر في البصلة السيسائية أما الجذع النخاعي منه فيمتد إلى الرقبية الخامسة. وبخرج من الجمجمة مع العصبين التاسع والعاشر عبر الثقبة الوادجية. ويعطي فرعه الحركي أليافاً حركية إلى العصب المبهم ويعصب الفرع الشوكي منه العضلة شبه المنحرفة والعضلة القصبية الخشائية.

الفحص:
اطلب من المريض أن يهز كتفيه. اشعر بكتلة العضلة شبه المنحرفة وحاول أن تدفع بالكتفين نحو الأسفل ثم اطلب من المريض أن يدير رأسه مقابل مقاومة يد الفاحص. تذكر أن العضلة القترائية تدير الرأس إلى اليسار. اشعر بكتلة العضلة القترائية.

أسباب آفات العصب الحادي عشر:
أحادية الجانب:
الرض الذي يتضمن الرقبة أو قاعدة الجمجمة وشلل الأطفال والانغلاق القاعدي وتكهف النخاع والأورام قرب الفتحة الكبرى والفتحة الوادجية.   

ثنائي الجانب:                
إصابة العصبون المحرك وشلل الأطفال وتناذر غيلان باريه.

ملاحظة: يحدث أيضاً ضعف ثنائي الجانب في العضلة القترائية والعضلة شبه المنحرفة في الضمور العضلي (ولا سيما خلل توتر المقوية العضلية)

العصب الثاني عشر (تحت اللساني) Hypoglossal:
التشريح:
يخرج من البصلة منفرداً إلى فتحته بالقرب من الفتحة الكبرى يكوّن العصب المحرك للسان.

الفحص:
افحص اللسان في وضعته الراحة على أرضية الفم وابحث عن العضلات إذا كان هناك تقلصات حزمية (تقلص ألياف عضلية غير متناغمة وغير منتظمة).
اطلب من المريض أن يخرج لسانه سينحرف تجاه الجهة الأضعف (المصاب) إذا كانت هناك آفة عصبون محرك سفلي أحادي الجانب.
واللسان مثل الوجه وشراع الحنك له تعصيب علوي ثنائي الجانب عند معظم الناس. وهكذا فإن آفة العصبون المحرك العلوي الأحادي الجانب لاتسبب انحرافاً في الغالب.
وتكون آفة العصبون الحركي العلوي في ذلك العصب الواضحة سريرياً ثنائية الجانب وتسبب تشكل لسان صغير غير متحرك. هذا وإن إصابة الأعصاب التاسع والعاشر والحادي عشر والثاني عشر ثنائية الجانب لعصبون محرك علوي تسمى الشلل البصلي الكاذب وتسبب آفة العصبون الحركي السفلي للعصب الثاني عشر تقلصات حزمية وضياع في الكتلة العضلية اللسان (ضمور) وضعف. وإذا كانت الآفة ثنائية الجانب يحدث اضطراب في الكلام.

أسباب إصابة العصب الثاني عشر (تحت اللساني):
قد يكون آفات العصون المحرك العلوي الثنائية الجانب عائدة لآفات وعائية أو مرض في العصبون المحرك نفسه أو الأورام مثل الإنتقالات إلى قاعدة الجمجمة.
أما آفات العصبون المحرك السفلي الأحادي الجانب مع السبب المركزي: آفات وعائية مثل خثرة الشربان الفقري و مرضى العصبون المحرك أو التكهف البصلي: أما الأسباب المحيطية فتتضمن: في الحفرة الخلفية: أمهات الدم, أورام, التهابب السحايا المزمن, رض في الناحية الرقبية العلوية,الاعتلال الليمفي lymphadenapathy)), تشوه أرنولد شياري(Arnold chiari) والذي يعبر عن تشوه خلقي في قاعدة الجمجمة مع فتق المخيخ و البصلة السيسيائية إلى القناة الشوكية.
تتضمن آفات العصبون المحرك العلوي الثنائي الجانب مرضى العصبون المحرك وتناذر غيلان باريه وشلل الأطفال وتشوه أرنولد شياري.
    
الآفة القحفية المتعددة الأعصاب

نبين الخصائص السريرية للشلل البصلي والشلل البصلي الكاذب في الجدولين الآتيين:
    الشلل البصلي الكاذب
Pseudobulbar
الأعصاب
عصبون محرك علوي    الشلل البصلي. لعصبون
محرك سفلي على
الجهتين
منعكس شراع الحنك
(الكعام)Gag heflex    ارتفاع في المنعكس أو
طبيعي    غائب
اللسان    تشنجي(spastic)    ضمور عضلي+ تقلصات حزمية
منعكس الفك(العضلات الماضغة)    ازدياد وارتفاع    غائب أو طبيعي
الكلام    اضطراب الكلام التشنجي
(spastic dysartria)     من الأنف
أخرى
    علامات إصابة عصبون علوي على الجانبين    علامات إصابة في الأطراف السفلية وتقلصات حزمية على الطرفين السفليين
    الأحاسيس العاطفية متبدلة        الأحاسيس العاطفية طبيعية
الأسباب    إصابة وعائية على الجانبين التصلب,اللويحي.
آفات العصبون النهائي    إصابة عصبون محرك متلازمة غيلان باريه
شلل الأطفال
احتشاء في جذع الدماغ

أسباب إصابة عدد من الأعصاب القحفية:
- الورم الخبيث لمنطقة الأنفي البلعومي. Noso pharyngeal carcinoma                                                            
- التهاب السحايا المزمن.Chronic meningitis                                                                                                   
- الأورام الخبيثة للدم.Heamatological carcinoma                                                                                        
- السل.Tuberculosis                                                                                                                                     
- اللحام.Sarcoidosis                                                                                                                                      
- تناذر غيلان باريه.Guilian – barre syndrome                                                                                            
- إصابات جع الدماغ.
- تشوه أرنولد شياري.Arnold chiari malformation                                                                                      
- الرضوض.Trauma                                                                                                                                     
- داء باجيت.                  s disease                                                                                               ’paget  
- التهاب عدة أعصاب كل منها منفرد كما في السكري.                                                                                     

 





إرسال إلى صديق

طباعة  
 
البريد الإلكتروني:
كلمة المرور:
 
تسجيل اشتراك جديد
تذكر كلمة المرور